Réservation

Nom et Prénom de l'enfant (obligatoire)

Date de naissance (aaaa-mm-jj)

Âge

Adresse

Ville

Code Postal

RENSEIGNEMENT DES PARENTS :

Mère

Téléphone

Autre Téléphone

Courriel (obligatoire)

Père

Téléphone

Autre Téléphone

PERSONNES AUTORISÉES À VENIR CHERCHER L’ENFANT :

Nom

Téléphone

Lien avec l'enfant

Nom

Téléphone

Lien avec l'enfant

EN CAS D'URGENCE :

Nom

Téléphone

Lien avec l'enfant

ALIMENTATION :

Mange-t-il seul? OuiNon

Aliments favoris :

Aliments qu'il n'aime pas :

ALLERGIE :

OuiNon

Information :

Épipen? OuiNon

PROPRETÉ :

L'enfant est-il propre? OuiNon

Porte-il des pull-ups? OuiNon

MOTRICITÉ :

Marche t-il? OuiNon

S'assoit-il seul? OuiNon

LANGAGE :

Langue parlée à la maison

Langue comprise

Communique : BienAvec difficultéTrès peu

SOCIALISATION :

Partage t-il facilement? OuiNon

Est-il agressif? OuiNon

Fait-il des crises? OuiNon

Se fait-il garder? OuiNon

SIESTE :

A-t-il l'habitude de faire une sieste? OuiNon

Si oui, à quel moment?

Durée

A-t-il besoin d'une couverture, toutou, suce pour dormir?

CONNAISSANCE DE L’ENFANT ET DE SES HABITUDES :

A-t-il (elle) déjà fréquenté un service de garde? OuiNon

Si oui, est-ce que l'expérience fut positive?

A-t-il des frères et sœurs?

Avez-vous un animal domestique?

Quelles sont ses activités préférées (jeux, livres, jouets préférés)?

A-t-il (elle) l'habitude de jouer avec d'autres enfants?

Quel est son tempérament? (solitaire, joyeux, énergique, timide etc...)

Est-ce que des changements majeurs sont survenus dans la vie de l'enfant ces derniers temps?

Est-ce que l'enfant est dans une période particulière d'apprentissage en ce moment?

Qu'est-ce qui calme et réconforte l'enfant?

AUTORISATION :

Prendre des photos? OuiNon

Mettre de la crème solaire? OuiNon

Sortie extérieur? OuiNon

Merci de collaborer avec nous pour le bien-être de votre enfant!