Formulaire adhésion Order Number Informations parent 1 (père ou mère) Numero B-CITI Veuillez vous inscrire pour obtenir un numero de B-CITI : Créer un compte b-citi Nom de famille * Prénom * Date de naissance * Genre * F M Adresse * Numéro App Ville * Code postal * Téléphone cellulaire * Téléphone maison Courriel Statut au Canada Citoyen Résident permanent Réfugié Étudiant étranger Autre Langue parlée Français Anglais Autre Niveau d'éducation Secondaire DEP ou SSVD Collégial Universitaire Autre Souhaitez-vous recevoir notre infolettre mensuelle ? Oui Non Souhaitez-vous devenir bénévole de notre organisme ? Oui Non Informations parent 2 (père ou mère) Numéro B-CITI Nom de famille Prénom Date de naissance Genre F M Votre adresse est-elle différente de parent 1 ? Oui Non Telephone cellulaire Téléphone maison Courriel Statut au Canada Citoyen Résident permament Réfugié Étudiant étranger Autre Langue parlée Français Anglais Autre Niveau d'éducation Secondaire DEP ou SSVD Collégial Universitaire Autre Souhaitez-vous recevoir notre infolettre mensuelle ? Oui Non Souhaitez-vous devenir bénévole de notre organisme ? Oui Non Informations des enfants Combien avez-vous d'enfant ? 1 2 3 4 5 Informations enfant 1 Nom de famille Prénom Date de naissance Genre F M Rang de naissance (1=Ainé) Allergies ? Personnes autorisées à venir chercher le ou les enfants (lorsque requis) Avez d'autres personnes que les parents à ajouter comme personne autorisée ? Non Oui Activités ou services auxquels vous êtes inscrits : Halte-garderie ou autre répit Activité bébé (5 sens, ..) Activités parents-enfants 2 à 4 ans matin (bougeons ensemble, ...) Activités parents-enfant 3 à 5 ans après-midi (brico, croques-notes,...) Activités parents-enfants 5 à 12 ans soir (déjouons le stress, yoga,...) Activités adulte (café-causerie, pères,...) Activités sociales (fêtes,..) Clinique d'impôt Exigence du ministère Pour les parents s'inscrivant à la halte garderie, nous avons besoin de savoir pourquoi vous avez besoin de la halte . Merci Besoin de garde des parents Répit Participe à une activité de la MFB Autres ? Consentements Adhésion : en cochant, je deviens membre de la Maison de la famille de Brossard Oui Prise de photos Consentez-vous à ce que La Maison de la Famille de Brossard prenne des photos de votre famille qui ne seront utilisées qu’en interne (transmises uniquement aux personnes présentes lors des activités, aux parents et employés ; nous ne sommes pas responsables de la rediffusion possible faite par les parents). Oui Non Consentez-vous à ce que La Maison de la Famille de Brossard utilise et/ou diffuse (site Web, Facebook, etc…) des photos de votre famille en vue d’en faire la promotion exclusive de l’organisme. Aucune photo ne sera vendue ou remise à des tiers. Oui Non Code d'éthique Je m’engage à respecter le code d’éthique de La Maison de la famille de Brossard dans le cadre de mon engagement comme participant au sein de cet organisme (respect, professionnalisme, confidentialité, intégrité) Oui Non
