adhesion INFORMATIONS PARENT 1 (père ou mère) Votre code b-citi (si applicable) Nom de famille Prénom Date de naissance Sexe MF Adresse Numéro d'appartement Code postal Ville Téléphone cellulaire Téléphone maison Adresse courriel Avez-vous des allergies ? NonOui Avez vous un épipen ? NonOui Statut au Canada citoyenrésident permanentréfugiéétudiant étrangerautre Langues parlées FrançaisAnglaisAutre Lesquelles Niveau d'éducation SecondaireDEP ou SSVDCollégialUniversitaireAutre Souhaitez-vous recevoir notre infolettre mensuelle ? OuiNon Souhaitez-vous devenir bénévole de notre organisme ? OuiNon Conseil d'administrationAdministrationAuprès des enfantsÉvénements spéciaux INFORMATIONS PARENT 2 (père ou mère) Code b-citi (si applicable) Nom de famille Prénom Date de naissance Sexe MF Adresse Numéro d'appartement Code postal Ville Téléphone cellulaire Téléphone maison Adresse courriel Avez-vous des allergies ? NonOui Avez vous un épipen ? NonOui Statut au Canada citoyenrésident permanentréfugiéétudiant étrangerautre Langues parlées FrançaisAnglaisAutre Lesquelles Niveau d'éducation SecondaireDEP ou SSVDCollégialUniversitaireAutre Souhaitez-vous recevoir notre infolettre mensuelle ? OuiNon Souhaitez-vous devenir bénévole de notre organisme ? OuiNon Conseil d'administrationAdministrationAuprès des enfantsÉvénements spéciaux INFORMATIONS ENFANT 1 Code b-citi (si applicable) Nom de famille Prénom Date de naissance Sexe MF Nombre de soeurs ou de frères Rang de naissance (1=ainé) Allergies ? NonOui Avez vous un épipen ? NonOui Voulez-vous inscrire votre enfant à la halte-garderie ? NonOui Alimentation Enfant 1 Mange-t-il seul ? NonOui Aliments favoris Aliments qu'il n'aime pas Propreté Enfant 1 Porte-t-il des couches ? NonOui Porte-t-il des pull-ups ? NonOui Motricité Enfant 1 Marche-t-il ? NonOui S'assoit-t-il seul ? NonOui Langage Enfant 1 Langues parlées à la maison ? FrançaisAnglais Autres ? Langues comprises ? FrançaisAnglais Autres ? Langues comprises ? FrançaisAnglais Socialisation Enfant 1 Partage-t-il facilement? NonOui Est-il agressif ? NonOui Se fait-il garder? NonOui Sieste Enfant 1 A-t-il l'habitude de faire une sieste ? NonOui Si oui, à quel moment ? Durée ? A-t-il besoin de ? CouvertureToutouSuce Autres ? Connaissance de l'enfant et de ses habitudes Enfant 1 A-t-il déjà fréquenté un service de garde? NonOui Si oui, est-ce que l'expérience fut positive ? NonOui Avez-vous un animal domestique ? NonOui Lequel ? Quelles sont ses activités préférées (jeux, livres ou jouets préférés) ? A-t-il l'habitude de jouer avec d'autres enfants ? NonOui Quel est son tempérament ? SolitaireJoyeuxÉnergiqueTimide Est-ce que des changements majeurs sont survenus dans la vie de l'enfant ces derniers temps ? Est-ce que l'enfant est dans une période particulière d'apprentissage en ce moment ? Qu'est ce qui calme et réconforte l'enfant? Autorisation Enfant 1 Mettre de la crème pour les fesses ? NonOui Mettre de la crème solaire ? NonOui Sortie extérieure ? NonOui Autorisation médicale pour l'administration de médicaments Enfant 1 Nom du parent Nom du l'enfant J'autorise la Maison de la famille de Brossard a administré de l'acétaminophène à mon enfant lorsqu'il a de la fièvre signature date J'autorise la Maison de la famille de Brossard a administré du bénadryl à mon enfant s'il présente une réaction allergique signature date Nom du médicament à administrer : Durée de l'administration : signature date Exigence du ministère Enfant 1 Nous avons besoin de savoir pourquoi vosu avez beosin de la halte, merci RépitParticiper à une activité de la MFB Autres : Informations sur les personnes autorisées à venir chercher le ou les enfants ou à contacter en cas d'urgence, en plus des parents (pour les activités ou cela est requis) Nom de famille : Préom de famille : Lien avec le ou les enfants : Grand-parentOncleTanteAmi Autre : NonOui Nom de famille : Préom de famille : Lien avec le ou les enfants : Grand-parentOncleTanteAmi Autre : Activités ou services offert auquel vous voulez vous inscrire Halte-garderie ou autre répitActivités enfants 3 à 5 ans après-midi (bricolage, croques-notes, etc,,)Activités parent-bébé (5 sens)Activité parents-enfants 2 à 4 ans matinActivités parents-enfants 5 à 12 ans soir (anxiété et estime de soi,...)Activités adulte (café-causerie, ...)Activités sociales (fêtes,...)Clinique d'impôt Activités ou services offert auquel vous êtes interessé Halte-garderie ou autre répitActivités enfants 3 à 5 ans après-midi (bricolage, croques-notes, etc,,)Activités parent-bébé (5 sens)Activité parents-enfants 2 à 4 ans matinActivités parents-enfants 5 à 12 ans soir (anxiété et estime de soi,...)Activités adulte (café-causerie, ...)Activités sociales (fêtes,...)Clinique d'impôt EXIGENCE DU MINISTERE Pour les parents s'inscrivant à la halte-garderie, nous avons besoin de savoir pourquoi vous avez besoin de la halte. Merci. Besoin de garde des parents RépitParticiper à une activité de la MFB Autres CONSENTEMENTS PRISE DE PHOTOS Consentez-vous à ce que La Maison de la famille de Brossard prenne des photos de votre famille qui ne seront utilisées qu’en interne (transmises uniquement aux personnes présentes lors des activités, aux parents et employés ; nous ne sommes pas responsables de la rediffusion possible faite par les parents). OuiNon Consentez-vous à ce que La Maison de la famille de Brossard utilise et/ou diffuse (site Web, Facebook, etc…) des photos de votre famille en vue d’en faire la promotion exclusive de l’organisme. Aucune photo ne sera vendue ou remise à des tiers. OuiNon CODE D'ÉTHIQUE Je m’engage à respecter le code d’éthique de La Maison de la famille de Brossard dans le cadre de mon engagement comme participant au sein de cet organisme. Respect Professionnalisme Confidentialité Intégrité OuiNon Δ
